各種申請・届出様式ダウンロード

自立支援医療(精神通院)関係

  • 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 (excelPDF) *新規、継続、変更(健康保険、医療機関の変更)
  • 同意書 (excelPDF
  • 診断書(自立支援医療(精神通院)用) (excelPDF
  • 世帯調書 (wordPDF
  • 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院) (excelPDF)*氏名変更、住所変更(市内転居の場合)
  • 自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書 (excelPDF
  • 京都市精神障害者自立支援医療費支給申請書(長期入院退院者用) (excelPDF

精神障害者保健福祉手帳関係

  • 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書(excelPDF) *新規、更新、等級変更
  • 診断書(精神障害者保健福祉手帳申請用)(excelPDF) *必ずA3の大きさで提出してください。
  • 同意書(精神障害者保健福祉手帳申請用) (excelPDF
  • 精神障害者保健福祉手帳変更届 (excelPDF
  • 精神障害者保健福祉手帳再交付申請書 (excelPDF

自立支援医療機関(精神通院)指定関係(医療機関用)

(1) 指定申請書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【訪問看護事業者等】
(2) 変更届出書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【訪問看護事業者等】
(3) 指定更新申請書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【訪問看護事業者等】
(4) 指定自立支援医療機関(精神通院医療)休止・廃止・再開届【共通】
(5) 指定辞退申出書【共通】

自立支援医療機関(精神通院)自己点検票

精神保健指定医