各種申請・届出様式ダウンロード

自立支援医療(精神通院)関係

  • 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 (excel|PDF) *新規、継続、変更(健康保険、医療機関の変更)
  • 同意書 (excel|PDF)
  • 診断書(自立支援医療(精神通院)用) (excel|PDF)
  • 世帯調書 (word|PDF)
  • 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院) (excel|PDF)*氏名変更、住所変更(市内転居の場合)
  • 自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書 (excel|PDF)
  • 京都市精神障害者自立支援医療費支給申請書(長期入院退院者用) (excel|PDF)
  • 自己負担上限額管理票(自立支援医療)(excel|PDF)

精神障害者保健福祉手帳関係

  • 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書(excel|PDF) *新規、更新、等級変更
  • 診断書(精神障害者保健福祉手帳申請用)(excel|PDF) *必ずA3の大きさで提出してください。
  • 同意書(精神障害者保健福祉手帳申請用) (excel|PDF)
  • 精神障害者保健福祉手帳変更届 (excel|PDF)
  • 精神障害者保健福祉手帳再交付申請書 (excel|PDF)

自立支援医療機関(精神通院)指定関係(医療機関用)

(1) 指定申請書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書【訪問看護事業者等】
(2) 変更届出書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書【訪問看護事業者等】
(3) 指定更新申請書
  1. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【病院、診療所】
  2. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【薬局】
  3. 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書【訪問看護事業者等】
(4) 指定自立支援医療機関(精神通院医療)休止・廃止・再開届【共通】
(5) 指定辞退申出書【共通】

自立支援医療機関(精神通院)自己点検票

精神保健指定医